por Dr. Rolando Jiménez Guerra, México D.F.
Neurocirujano Pediatra · Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica · Miembro de la International Society for Pediatric Neurosurgery
DGP · Ced. Prof. 4641545 UASLP · Ced. Esp. Neurocirugía 7491381 · Ced. Esp. Neurocirugía Pediátrica 09084920
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DESARROLLO NORMAL DEL CRÁNEO
Al nacer el cráneo del bebé esta compuesto por 7 delgados huesos, separados entre sí por suturas: 2 huesos frontales separados por una sutura llamada metópica, 2 huesos parietales separados entre sí por la sutura sagital y finalmente el hueso occipital. Asi mismo los huesos frontales estan separados de los parietales por la sutura llamada coronal y el sitio de unión de estos 4 huesos corresponde a lo que conocemos como fontanela anterior. La fontanela posterior esta ubicada en la unión del hueso occipital con ambos parietales. Estos huesos aún están en proceso de calcificación, y adquirir la dureza y el grosor necesarios les toma un par de años más.
El desarrollo del cerebro influye en el crecimiento del cráneo y prácticamente a los 2 años de edad se han alcanzado 2/3 partes del tamaño final. Salvo la sutura metópica que debe haber cerrado antes del segundo cumpleaños, el resto se mantienen presentes hasta la segunda década de la vida. De existir algún problema en el desarrollo cerebral esto se reflejará en un cráneo más pequeño (el término médico apropiado es microcefalia) y en casos más leves se presentará unicamente con una desaceleración en el desarrollo del mismo.
La fontanela anterior es una ventana al interior del cráneo. En condiciones normales debe ser menor a una pulgada de diámetro, y al tocarla debe sentirse suave, no hundida ni abombada. En promedio debe desaparecer o cerrarse al año y medio pero un pequeño porcentaje, cercano al 1% de los niños, ya la tienen cerrada a los 3 meses de edad sin ser anormal. Practicamente en todos los casos debe haberse cerrado a los 2 años. Se ha visto también que el cierre ocurre antes en niños que en niñas. La fontanela posterior generalmente no se palpa después de los 2 o 3 meses de edad.
Parte de la evaluación del pediatra al nacer consiste no sólo en asignar un puntaje de Apgar, peso y talla del niño, sino también la medición del perímetro cefálico, o la circunferencia de la cabeza del niño, que al nacer debe ser entre 33 y 37 centímetros aproximadamente. Este perímetro se mide cada mes en el seguimiento habitual del niño y se registra en una gráfica. Estas gráficas existen para cada sexo, y de antemano se espera que crezca en promedio un centímetro por mes durante los primeros 6 meses de vida y después disminuya la velocidad gradualmente (Las gráficas pueden consultarse en mi sitio web www.rolandojimenezmd.com o directamente en www.cdc.gov)
ALTERACIONES EN EL TAMAÑO DEL CRÁNEO
Macrocefalia significa “cabeza grande” y alrededor del 2% de los niños tienen el perímetro cefálico por encima del promedio sin ser anormal. La causa de un aumento en el diámetro puede ser por: engrosamiento anormal del hueso o de los tejidos bajo la piel, por aumen to en la presión del cráneo o por una enfermedad metabólica o genética. Este aumento en la presión del cráneo puede deberse comúnmente a hidrocefalia, enfermedad caracterizada por la mala absorción y el acúmulo del líquido que normalmente produce nuestro cerebro. Sin embargo puede deberse también a tumores o infecciones. Evidentemente se espera se presenten otros síntomas que alerten sobre la posibilidad de un problema neurológico serio como son el vómito y la pérdida de funciones neurológicas, pero en algunos casos aparecen en una etapa tardía.
Los niños con acondroplasia tienden a presentar macrocefalia, sin embargo deben evaluarse en base a gráficas disponibles en la literatura médica para niños con la misma enfermedad y no sobreestimar su perímetro cefálico.
Cuando el cráneo es de tamaño pequeño o “microcefalia” puede deberse ya sea a una malformación cerebral congénita, diabetes o hipotiroidismo materno o a un daño neurológico adquirido durante la infancia incluyendo la desnutrición. Si además la fontanela anterior se está cerrando prematuramente es necesario descartar se trate de una craneosinostosis.
ALTERACIONES EN LA FORMA DEL CRÁNEO
La forma del cráneo es susceptible de variaciones raciales y hereditarias. En ocasiones puede alterarse por el cierre prematuro de una o varias de las suturas del cráneo y a ésto se le denomina craneosinostosis. Las craneosinostosis no son un problema estético. En muchos niños causa incremento en la presión del cráneo y esto a la larga condiciona daño neurológico. En otros se asocia a problemas auditivos y del aprendizaje e inclusive puede ser tan severa que distorsione la base del cráneo y afecte la oclusión dental. Salvo el aplanamiento posterior llamado plagiocefalia posicional, el resto deben corregirse por medio de cirugía una vez que el niño reúna las condiciones necesarias para someterse a un procedimiento quirúrgico extenso pero necesario. Algunos síndromes craneofaciales se acompañan de craneosinostosis y por desgracia pueden requerir de varios procedimientos quirúrgicos ya que tienen altas probabilidades de recidivar. El apoyo del Genetista y del Cirujano Plástico Pediatra son esenciales.
Un consejo a los padres de niños con craneosinostosis, es que se operen antes de que empiecen a caminar. Esto es entre los 4 y 10 meses de edad. Así se evita que al empezar a explorar el mundo, corran el riesgo de golpearse las zonas de hueso reconstruidas y resulte en una hospitalización innecesaria. En el aspecto estético, el resultado generalmente es muy gratificante para los padres y a largo plazo se evitan no sólo problemas de aprendizaje, sino de autoestima en la edad escolar.
La plagiocefalia posicional es un moldeamiento de la parte posterior del cráneo que se presenta cuando el niño preferentemente se apoya en una sola posición. La causa más común es la tortícolis congénita y otras frecuentemente encontradas son en los bebes prematuros, los bebes con daño neurológico e hipotónicos, así como el uso de carreolas muy restrictivas. Este si constituye un problema meramente estético y puede corregirse sin mayor complejidad con un adecuado esquema de terápia física y ejercicios para eliminar la rigidez del cuello. En Estados Unidos existen cascos moldeadores y la indicación de prescribirlos es la deformidad severa del cráneo después de los 6 meses de edad y que no hayan funcionado los ejercicios y la terapia. Se requiere su uso aproximadamente 23 horas al día, durante 2 a 6 meses, por lo que puede resultar muy molesto para el niño.
Conclusiones
Es importante comentarle a su pediatra cualquier duda con respecto a la forma y el tamaño del cráneo del niño. De esta manera se tomarán las medidas necesarias para descartar a tiempo alguna alteración y corregirla de ser posible. MH
