Ced. Esp. Cirugía Pediátrica 6926503, Hospital Infantil de México Federico Gómez. México D.F.
Hoy en día, la cirugía de mínima invasión es una técnica quirúrgica ampliamente aceptada que usa instrumentos como un lápiz y una cámara para realizar operaciones a través de pequeñas incisiones. Como las incisiones son mucho más pequeñas que sus contrapartes en la cirugía abierta, la recuperación es más rápida y el dolor post-operatorio es normalmente menor. Procedimientos tales como reparaciones de hernias, bypass gástrico, resección del intestino y la eliminación de órganos, entre muchos otros son ahora llevados a cabo rutinariamente mediante cirugía mínimamente invasiva.

Se le llama laparoscopía, cuando este tipo de cirugía se realiza en la cavidad abdominal, toracoscopía cuando es realizada en el tórax, artroscopía si es desarrollada en una articulación y endoscopía cuando es efectuada a través de un orificio natural como la boca o la nariz. La cirugía laparoscópica ha sustituido con éxito a la cirugía abierta como la opción de tratamiento preferida para cuestiones tales como la extirpación de la vesícula biliar. De hecho, esta cirugía ahora se puede realizar como una operación ambulatoria. El tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se desarrolla en la actualidad mediante el uso de técnicas mínimamente invasivas ofreciendo la ventaja de una recuperación más rápida y un retorno más temprano a la ingesta oral de alimentos. La cirugía laparoscópica para la pérdida de peso ha remontado en una gran medida y ha superado a la cirugía abierta.

El enfoque laparoscópico evita grandes incisiones en la piel y la pared abdominal, impidiendo tener los intestinos expuestos al aire ambiente durante la cirugía. Si bien no se comprende totalmente, las técnicas laparoscópicas causan menor inflamación sistémica y menor tejido cicatrizal intestinal después de una operación, más aún, la relación riesgo-beneficio de la cirugía laparoscópica está mejorando de forma continua a favor de las ventajas o beneficios.

PERSPECTIVA HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA
Existe un consenso general entre los historiadores de la Medicina sobre los primeros casos registrados de manera creíble de la endoscopía pueden ser acreditados al médico árabe Albukasim (936-1013 dC). Tuvieron que pasar siete siglos más antes de que se produjesen nuevos avances en la endoscopía. En 1805, el médico Phillip Bozzini usó una cámara iluminada, un tubo y espejos de reflexión con el fin de explorar la uretra humana. Fue capaz de ver la vejiga urinaria y visualizar piedras entre otras alteraciones.

Georg Kelling en Dresden, Alemania, utilizó por primera vez en 1901 laparoscopios para ver las cavidades peritoneales de perros vivos. El médico nacido en Estocolmo, Hans Christian Jacobaeus fue la primera persona que hizo uso de un laparoscopio en varios pacientes humanos en 1910. Él observó y describió diferentes enfermedades como la cirrosis del hígado, el cáncer metastásico, la tuberculosis y la peritonitis.

La mejora de la laparoscopía fue dependiendo de la evolución de las fuentes de luz que no causaran quemaduras y de lentes que magnificaban el campo de visión. Por ejemplo, en 1929, la introducción de un nuevo sistema de lentes que permitía una visión oblicua (135°) ayudó a popularizar la laparoscopía en Europa. El advenimiento de la técnica con trocares en torno al mismo tiempo dio un impulso adicional a la laparoscopía diagnóstica. El método permitió a los cirujanos visualizar tanto la cavidad abdominal además de pasar simultáneamente los instrumentos dentro de las cavidades.

ÓPTICA Y LAPAROSCOPÍA
Los avances en la fotografía, la óptica, la iluminación, y el acceso a la cavidad abdominal han definido el desarrollo de la laparoscopía moderna tal y como la conocemos hoy en día. La técnica de iluminación de “luz fría” mediante fibra óptica, presentada por un equipo de científicos franceses en 1952, mejoró la seguridad al eliminar el riesgo de quemaduras por vía intraperitoneal y los fallos eléctricos que existían. Al ingeniero alemán y ginecólogo Kurt Semm se le atribuye el haber contribuido importantemente a la evolución de la técnica quirúrgica mínimamente invasiva. Un dispositivo de insuflación automático diseñado por el Dr. Semm en 1977 permitió a los cirujanos controlar tanto el flujo de gas así como la presión intra-abdominal. El Dr. Semm también desarrolló técnicas para hacer nudos y los instrumentos que podrían ejecutar las maniobras requeridas.  En 1981, realizó la primera apendicectomía laparoscópica.

EL LAPAROSCOPIO COMO INSTRUMENTO
Las técnicas laparoscópicas siguieron desarrollándose y en 1930 los médicos estaban realizando biopsias diagnósticas de los órganos abdominales bajo visualización directa. La década de los setenta vio como las técnicas laparoscópicas eran utilizadas comúnmente por los ginecólogos, sin embargo, su propagación en la práctica quirúrgica general fue limitada debido a que no facilitó los procedimientos quirúrgicos complejos, secundario a un campo de visión limitado.

Así, el año 1986 marca un hito en la evolución de la cirugía laparoscópica al desarrollarse el chip de video por computadora. Este adelanto permitió a los cirujanos proyectar imágenes ampliadas en las pantallas de televisión y permitió  el camino para las nuevas y más complejas aplicaciones de la laparoscopía. Podemos considerar que el año 1987 fue el que realmente marcó la llegada de la cirugía laparoscópica; en este año se realizó por vez primera una colecistectomía laparoscópica o extirpación de la vesícula.

LA DOCTRINA QUIRÚRGICA Y LA LAPAROSCOPÍA
No obstante en general los cirujanos se resistían a aceptar la laparoscopía como una forma realmente útil de la cirugía. Las razones para esto no están muy claras, se necesitaba mayor investigación, apoyo; además la doctrina que había existido durante siglos son algunas de las razones por las que retrasó la aceptación de esta técnica quirúrgica.

LIMITACIÓN DE LA PROFUNDIDAD DE CAMPO Y VISTA 2D
Uno de los principales obstáculos para el desarrollo de la cirugía laparoscópica es que a diferencia de las cirugías abiertas, el campo disponible para el cirujano es de dos dimensiones. Esto hace que sea difícil adquirir una percepción de la profundidad y el cirujano tiene que proceder con extrema precaución y habilidad al no tocar directamente el paciente, sino a través de instrumentos.

En los últimos años ochenta y principios de 1990, la ginecología estuvo haciendo uso de la laparoscopía regularmente más que la cirugía general. Sin embargo, en 1987, una colecistectomía (extirpación de vesícula biliar) realizada por vía laparoscópica obtuvo una mayor aprobación, y en 1992 más 250,000 de colecistectomías realizadas en los Estados Unidos se practicaron por vía laparoscópica, actualmente se realizan alrededor de 750,000 cada año.

Estas fueron las primeras experiencias quirúrgicas con laparoscopía que ayudaron a los cirujanos a comprender y apreciar los posibles beneficios de la misma, la reducción de la hemorragia, menores transfusiones de sangre; incisiones más pequeñas hacen que el tiempo de recuperación sea más corto y hay menos cicatrización post-operatoria; menor dolor, por lo que se requieren menos medicamentos calmantes; menos posibilidades de que los órganos internos estén expuestos a los contaminantes. Las técnicas laparoscópicas están ahora disponibles para la mayoría de las operaciones en el contexto adecuado.

CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN PEDIÁTRICA
El primer caso de laparoscopía en cirugía pediátrica fue reportado por Stephen Gans en 1971, realizando una laparoscopía diagnóstica de una hernia inguinal; la laparoscopía diagnóstica se mantuvo como única indicación en niños debido al tamaño de los instrumentos y al desconocimiento de los efectos que pudieran presentar en ellos.

Contrario al uso frecuente de la laparoscopía en los adultos, en los niños su uso fue más lento hasta avanzar la tecnología para poder miniaturizar los instrumentos y tener una excelente calidad visual. Los “niños no son adultos pequeños”; muchas de las cirugías pediátricas (desde recién nacido hasta la adolescencia) son muy diferentes que en los adultos al presentar enfermedades diferentes y sus procedimientos deben ser realizados con un gran entendimiento de la anatomía y diferencias fisiológicas entre los pacientes pediátricos y los adultos. Más aún, el tamaño menor de los niños hace que los procedimientos sean más minuciosos y complejos; por lo que la técnica tardó en ser adoptada. Sin embargo, en años recientes se ha incrementado su uso, llegando a ser la técnica de referencia en muchos procedimientos tanto abdominales como torácicos en niños e incluso recién nacidos. MH